Флегмоной, развивающейся в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, называют одно из глубоких гнойно-воспалительных поражений предплечья. Из-за особенностей строения в этом фасциальном пространстве может накопиться до 300 мл экссудата.
Причины
Данная флегмона имеет инфекционный генез. Микробные или грибковые агенты проникают через кожные повреждения. К наиболее частым возбудителям относятся:
- стафилококки;
- кишечные палочки;
- гемолитические стрептококки;
- клостридии;
- микробы протей и др.
Их попаданию в пространство Пирогова способствуют:
- травмы нижней части предплечья (колотые раны);
- гнойные тендовагиниты (мизинца и большого пальца);
- флегмона, локализующаяся в глубоком пространстве ладони.
Симптоматика
Данная флегмона может, как проявляться достаточно быстро (уже на 3-й день течения тендовагинита), так и длительно быть бессимптомной. У пациентов возникают:
- усиливающиеся боли (сначала они локализуются лишь внизу предплечья, затем распространяются уже на всю кисть);
- отечность и покраснение пораженного участка предплечья;
- невозможность (из-за интенсивной боли) разведения и разгибания пальцев;
- общие симптомы (недомогание, подъем температуры, суставные и мышечные боли и др.).
Пальпация области поражения предплечья достаточно болезненна, иногда (особенно глубокая) даже невозможна.
Диагностика
Гнойный процесс в предплечье с поражением пространства Пирогова выявляется при осмотре пациента по патогномоничным клиническим признакам. При скрытом течении иногда помогают усугубляющиеся изменения гемограммы (нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы, ускорение СОЭ).
Лечение флегмоны пространства Пирогова-Парона
Лечение флегмоны, возникающей в пространстве Пирогова, должно быть только хирургическим (в стационаре) и проводиться под наркозом. Промедление может привести к прогрессированию имеющегося гнойного процесса и появлению гнойного артрита, поражающего лучезапястный сустав.
С целью ее вскрытия доктор производит параллельные разрезы по лучевому и локтевому краям предплечья (в его нижней трети), осторожно рассекая кожу и клетчатку. Эта манипуляция требует особого умения, так как можно повредить пролегающие в данных областях нервные ветви и вены. Сухожилия (плечелучевого сгибателя и локтевого сгибателя кисти) отводят кпереди, далее аккуратно расслаивают фасциальный узел и приподнимают мышцу сгибателя I пальца и достигают пространства Пирогова. Через установленный дренаж эвакуируют гнойный экссудат и после устранения некротизированных тканей промывают клетчаточное пространство антисептиками и протеолитическими энзимами.
Но одним оперативным вмешательством лечение не ограничивается. Постоперационные мероприятия включают:
- регулярные промывания антибактериальными и протеолитическими растворами;
- антибиотикотерапию;
- иммунотерапию;
- дезинтоксикационную терапию (включая экстракорпоральную детоксикацию);
- иммобилизацию конечности (гипсовая лонгета).
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
4531 0
Описанное впервые Н. И. Пироговым (1843), а затем Пароном (1876) квадратное пространство, расположенное в дистальной части предплечья, спереди отграничено глубоким сгибателем пальцев, а сзади — квадратным пронатором и его фасцией, с лучевой стороны - лучевым, а с локтевой - локтевым сгибателем кисти и фасцией предплечья. Дистально оно переходит в запястный канал. Тесное взаимоотношение пространства Пирогова с синовиальными влагалищами обусловливает возможность распространения инфекции с кисти на предплечье.
При распространении инфекции в пространство Пирогова общее состояние больного нарушено, ремиттирующие подъемы температуры, недомогание, сдвиг формулы крови, иногда следы белка в моче. Постоянная, тупая боль в пальце и кисти, распространяющаяся иногда на всю руку, усиливающаяся при опускании конечности и движениях, особенно невыносимая при разгибании и разведении пальцев. При обследовании пуговчатым зондом выявляется очаг острой боли над затеками в области кисти и предплечья. Изредка определяется и флюктуация у лучевого или локтевого края дистальной трети предплечья.
В зависимости от локализации первичного процесса скопление гноя бывает более выражено то на лучевой (когда первичный очаг на большом пальце), то на локтевой стороне (при локализации процесса на мизинце и при У-образной флегмоне). Лечение флегмоны межфасциального пространства Пирогова комплексное: операция, антибиотики, в дальнейшем уход и лечение в зависимости от клинической картины. При запоздалом вскрытии пространства Пирогова воспалительный процесс осложняется гнойным артритом и прогрессирующей флегмоной предплечья.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
При глубоких колотых ранах передней поверхности нижней трети предплечья возможно первичное повреждение и развитие гнойно-воспалительного процесса в пространстве Пирогова-Парона . В подавляющем большинстве случаев флегмона пространства Пирогова-Парона возникает как осложнение гнойного процесса на кисти и носит вторичный характер. Причиной ее возникновения являются гнойные тендовагиниты I и V пальцевой флегмона глубокого ладонного пространства.
По клиническому течению различаются два типа течения флегмоны пространства Пирогова-Парона. При остром прогрессирующем течении тендовагинита I пальца на 2-3 сутки заболевания больные жалуются на нарастающие боли в области основной фаланги I пальца, в проекции карпального канала с переходом на нижнюю треть предплечья преимущественно с радиальной стороны. При осмотре обращает на себя внимание умеренная гиперемия и отек мягких тканей передней поверхности дистальной трети предплечья. При пальпации отмечается резкая болезненность и инфильтрация тканей, включая сухожилия сгибателей. Глубокая пальпация над пространством Пирогова-Парона практически невозможна из-за болей и противодействия пациента. Боль становится постоянной, тупой, распространяющейся на всю кисть. Она усиливается при опускании конечности и движениях, особенно при разгибании и разведении пальцев.
При оперативном вмешательстве из глубокой клетчатки предплечья выделяется незначительное количество (до 3-6 мл) мутной серозной жидкости, в редких случаях несколько капель гноя. Дренирование пространства вызывает у больного значительное облегчение.
При длительно протекающем гнойно-воспалительном процессе на кисти на фоне обильного гноетечения из раны и выраженных явлений острого воспаления (недостаточное по величине или недостаточно активное дренирование гнойного процесса) флегмона пространства Пирогова-Парона может длительное время не проявляться изменением объема и внешней конфигурации предплечья и кисти: В подобных случаях гиперемия и воспалительная инфильтрация отсутствуют. При пальпаторном исследовании болезненности не выявляется. Более того, некоторое время пациент может отмечать уменьшение болей и увеличение объема активных и пассивных движений в пальцах кисти и лучезапястном суставе. В то же время лабораторные показатели крови указывают на значительное утяжеление гнойного процесса. Нарастает лейкоцитоз, регистрируется нейтрофильный сдвиг формулы влево, возможно появление юных форм нейтрофилов, прогрессирует лимфопения. В моче появляются следы белка.
Бессимптомное развитие глубокой флегмоны предплечья, а также запоздалое вскрытие и дренирование пространства Пирогова-Парона опасны неудержимо прогрессирующим течением (это так называемая прогрессирующая межмышечная флегмона предплечья) и гнойным артритом лучезапястного сустава.
Техника дренирования пространства Пирогова-Парона. Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см выше processus styloudeus ulnae и ведется вверх на 5-7см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается, и открывается глубокая клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком т. flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет никакой опасности их ранения. В клетчаточное пространство вводится корнцанг или прямой длинный кровоостанавливающий зажим и, скользя по передней поверхности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края пространства. Инструмент, не встречая препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментом производится разрез кожи и фасции длиной 2-3 см. Опасности повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва, как при доступе Канавелла, нет. Бранши зажима разводятся, к ним фиксируется дренажная перфорированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8 см и проводится вслед за инструментом через пространство Пирогова-Парона. Дренаж достаточно плотно прижимается мышцами предплечья.
Пространство Пирогова-Парона промывается через дренаж фракционно 2 раза в сутки. Длительность дренирования пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку отделяемое по дренажам становится скудным, прозрачным. Операционные доступы заживают самостоятельно и не требуют наложения швов.
После удаления дренажей следует назначить физиотерапевтические процедуры и комплекс лечебной гимнастики.
Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.
Это глубокое клетчаточное пространство расположено в передней области нижней трети предплечья между третьим и четвертым слоями мышц передней группы. Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m. pronator guadratus et membrana interossea.
При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя.
Лучевой доступ.
Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.
Локтевой доступ.
Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После облажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.
Ревизия брюшной полости.
Осмотр органов брюшной полости производится, а строгой последовательности тщательно и методично для обнаружения повреждения внутренних органов при травмах живота, выяснения источника заболевания при остром животе и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях. Обычно выполняют срединную лапаротомию.
При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхимотозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу. При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.
Обследование паренхимотозных органов начинают с печени. Осмотру доступен передний край печени, а нижняя поверхность ее хорошо видна после отведения поперечно ободочной кишки книзу. При этом тщательно осматривают целостность или поврежления желчного пузыря и печеночно двенадцатиперстной связки. Рукой, заведенной в правое подреберье под купол диафрагмы, обследуют диафрагмальную поверхность печени, иногда для лучшей ревизии рассекают серповиднуб связку печени.
Чтобы осмотреть нижний полюс селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. Рукой, заведенной в левое подреберье пальпаторно определяют наличие повреждений других отделов селезенки.
Наиболее трудным для обследования является поджелудочная железа. Хирургические доступы к pankreas и в сальниковую сумку идентичны. Оптимальным хирургическим доступом к этому органу служит рассечение желудочно ободочной связки слева. Zig. Gastrocolicum нельзя рассекать справа, так как справа она тесно спаяна с mesocolon fransversum, в толще которой лежит ствол средней ободочной артерии (a. Colica media). Поэтому рассечение желудочно ободочной связки справа приведет к повреждению a. Colica media, что повлечет за собой некроз всей поперечно ободочной кишки, питающейся этой артерией. Во вторых при рассечении lig. Gastocolica справа мы попадаем в нижний этаж брюшной полости, а не в сальниковую сумку.
Реже для доступа к pancreas и в сальниковую сумку применяют рассечение брыжейки поперечно ободочной кишки (mesocolon fransversum) в бессодистой зоне слева (под дугой Риолана).
Самым мало информативным и редко применяемым доступом является рассечение печеночно-желудочной связки (lig. Hepafogas tricum).
При осмотре полых органов вначале ревизируют переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю и горизантальную части двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно ободочную связку слева.
Предплечье . Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в верхних и средних отделах предплечья рыхло связаны с фасцией предплечья, fascia antebrachii, и лишь в нижних отделах предплечья она при помощи сухожильных перемычек более прочно связана с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией.
Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья.
В проксимальном отделе она толстая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: медиальное, латеральное и заднее. В передней области предплечья можно выделить латеральное и медиальное фасциальные ложа. В латеральном фасциальном ложе, будучи покрытыми тонкими фасциями, находятся плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья. Это фасциальное ложе в направлении к нижней трети предплечья суживается, так как в нем располагаются одни сухожилия вышеназванных мышц.
Медиальное фасциальное ложе ограничено спереди фасцией предплечья, сзади – локтевой и лучевой костями с расположенной между ними межкостной перепонкой предплечья. От фасции предплечья, утолщенной в верхних отделах предплечья, отходят отроги, образующие фасциальные футляры для мышц. Глубокий листок фасции предплечья разделяет медиальное фасциальное ложе на поверхностное и глубокое. Поверхностное фасциальное ложе заключает следующие мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья, а в глубоком – располагается длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев.
В медиальном фасциальном ложе выделяются следующие клетчаточные образования: межмышечная щель, передняя мышечнокостная щель и клетчаточное пространство Н. И. Пирогова. Межмышечная щель, расположенная между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, заключает в себе срединный нерв в сопровождении одноименных артерий и вен.
Передняя мышечнокостная щель, находящаяся между межкостной перепонкой предплечья, локтевой, лучевой костями и мышцами – длинным сгибателем большого пальца, глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором, содержит в себе передний межкостный нерв в сопровождении одноименных артерий и вен.
Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова, находящееся в нижней трети предплечья, ограничено сзади костями предплечья, межкостной перепонкой, квадратным пронатором, спереди – глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем большого пальца; медиально – локтевым сгибателем запястья и фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости, и латерально – сухожилием плечелучевой мышцы и фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости. В этом пространстве располагаются общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев кисти, срединный нерв, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, лучевая артерия с венами.
В задней области предплечья расположено заднее фасциальное ложе, границами которого являются: спереди – локтевая и лучевая кости и соединяющая их межкостная перепонка; сзади – фасция предплечья, медиально – место прикрепления фасции предплечья к локтевой кости и латерально – задняя лучевая межмышечная перегородка. В верхних отделах фасция предплечья утолщена, имеет вид апоневроза и является местом начала мышечных волокон поверхностного слоя, от нее также отходят отроги, образующие фасциальные футляры мышц, а в области запястья она участвует в формировании костно-фиброзных каналов.
В межмышечной клетчаточной щели задней области предплечья располагаются глубокая ветвь лучевого нерва, задняя межкостная артерия в сопровождении одноименных вен.
Запястье. Для передней области запястья является характерным утолщение фасции предплечья, образующей удерживатель сгибателей retinaculum flexorum, фиксирующийся в боковых отделах к ладьевидной, многоугольной и гороховидной костям. Эта связка в местах расщепления образует фасциальные влагалища для локтевого сосудисто-нервного пучка, а также сухожилий лучевого и локтевого сгибателей запястья. Поверхностные волокна удерживателя сгибателей переходят в фасции, покрывающие мышцы возвышений большого пальца и мизинца, а глубокие – продолжаются в поперечную связку запястья, ограничивающую спереди костно-фиброзный канал запястья, задней стенкой которого являются кости запястья. В этом канале располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев заключенные в общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев кисти, сухожилие длинного сгибателя большого пальца, заключенное в одноименное синовиальное влагалище, и расположенный между ними срединный нерв.
В задней области запястья утолщенная фасция предплечья образует связку, именуемую удерживателем разгибателей, фиксирующуюся между нижними концами лучевой и локтевой костей. Эта связка отдает отроги, образующие шесть фиброзных каналов для сухожилий мышц, заключенных в синовиальных влагалищах. В этих каналах располагаются: в первом – влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти; во втором – влагалище сухожилий длинного и короткого лучевых разгибателей запястья; в третьем – влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти; в четвертом – влагалище сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца, а также тыльный межкостный нерв предплечья; в пятом – влагалище сухожилия разгибателя мизинца; в шестом – влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья.
Кисть . В области тыла кисти как продолжение удерживателя разгибателей располагается тыльная фасция кисти, fascia dorsalis manus, заключающая в себе сухожилия разгибателей пальцев и тыльное подфасциальное клетчаточное пространство. Эта фасция фиксируется на боковых поверхностях первой и пятой пястных костей и к капсулам пястно-фаланговых суставов. Межкостные промежутки, в которых располагаются тыльные межкостные мышцы, покрыты тыльной межкостной фасцией, последняя в дистальных отделах разделяется на два листка, из которых поверхностный сливается с тыльной фасцией кисти; а глубокий – образует футляры для межкостных мышц и срастается с капсулами пястно-фаланговых суставов.
